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〒636-0316 奈良県磯城郡田原本町室町209-3
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あなた以外の同居人数
ご職業
現在最も気になる症状や病気、治療の目的についてご入力してください
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思い当たる原因はありますか?
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ほかに治していきたい症状や病気はありますか?
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はい
いいえ
これまでに大きな病気やケガをしたことはありますか?
必須
はい
いいえ
現在服用している医薬品や、ほかに受けてる治療はありますか?
必須
はい
いいえ
ご家族の主な病歴があれば、ご入力してください
現在当てはまる症状にすべてチェックをつけてください
1,アレルギー体質
2,疲れやすい
3,冷え症
4,のぼせやすい
5,手足がほてる
6,寝つきが悪い
7,眠りが浅い
8,夢をよく見る
9,汗をよくかく
10,寝汗をかく
11,微熱が出やすい
12,よく便秘する
13,下痢気味
14,頻尿気味
15,尿の回数が少ない
16,夜間よくトイレに行く
17,排尿のとき痛みや熱感がある
18,残尿感がある
19,むくみ
20.肌の調子がよくない
21,頭痛がしやすい
22,めまいがしやすい
23,立ちくらみしやすい
24,耳鳴りがする
25,目が疲れやすい
26,目が充血しやすい
27,鼻水が出やすい
28,鼻がつまりやすい
29,のどや口が渇きやすい
30,口の中が苦く感じる
31,口臭が気になる
32,口内炎ができやすい
33,咳が出やすい
34,痰がよく出る
35,痰がからむ
36,のどの違和感
37,動悸・息切れ
38,肩凝り
39,首筋が凝る
40,胃痛
41,下腹部痛
42,胃の膨張感
43,下腹部の膨張感
44,胃のもたれ
45,胸やけ
46,吐き気
47,手足がしびれる
48,手足が震える
49,関節の痛み
50,関節のこわばり
51,腰痛
52,痔
53,食べ過ぎることが多い
54,飲酒量が多い
55,ストレスが多い
56,かつて強い精神的なショックがあった
57,心配事や悩み・不安がある
58,たばこを吸う
59,生活が不規則
60,運動不足気味
61,血液・尿検査で異常がある
上記にチェックをいれたもので、症状に対して特徴がある場合は具体的に入力してください
食欲について
必須
食欲旺盛
ふつう程度
あまりない
ムラがある
好きなものについて
必須
濃い味
薄味
甘いもの
辛いもの
塩辛いもの
その他
肉類
魚介類
野菜
果物
乳製品
冷たいもの
熱いもの
脂っぽいもの
外食
インスタント食品
間食
嫌いなものについて
必須
濃い味
薄味
甘いもの
辛いもの
塩辛いもの
その他
肉類
魚介類
野菜
果物
乳製品
冷たいもの
熱いもの
脂っぽいもの
外食
インスタント食品
間食
水分量について
必須
多い
ふつう程度
少ない
ムラがある
よく飲むものについて
必須
水
お茶
牛乳
コーヒー
炭酸飲料
その他
自分の気分・気質・精神状態について
必須
神経質
几帳面
いらいらしやすい
あまりいらいらしない
意欲ややる気にかける
くよくよしやすい
不安感
心配性
細かいことが気になる
おおざっぱ
意欲的
やる気充実
緊張しやすい
怒りっぽい
思い悩むことが多い
マイナス思考
びくびくしやすい
恐怖心
安定している
ふつう
その他
当薬局はどのようにしてお知りになりましたか
生理について
生理痛について
経血の量について
多め
ふつう程度
少なめ
多かったり少なかったり
最近多くなった
最近少なくなった
経血の色について
薄い赤
鮮やかな赤
暗紅色
経血中の血の固まりについて
ある
ない
豆くらいの大きさ
レバー状
その他
赤色
暗紅色
月経前症候群(PMS)について
ある
ない
情緒不安定
いらいら
落ち込み
乳房が張る
食欲増進
便秘
下痢
むくみ
頭痛
その他
おりもの(帯下)について
多い
少し気になる
ふつう程度
少ない
ない
透明
白
黄
茶
血が混じる
さらさら
粘る
においがある
生理前
生理後
排卵期
いつも
その他
初潮
閉経
出産
帝王切開
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